市场分析
杨群:政府对商保“集采”是完善多层次保障的有效路径
2020年05月25日

  一、待遇清单理顺了医保待遇,但也对商保空间构成“挤出”

  国家医保局《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》,将医疗保障分为:

  1.基本医疗保险:覆盖城乡全体居民,公平普惠保障人民群众基本医疗需求。

  2.补充医疗保险:保障参保群众基本医疗保险之外,个人负担的符合社会保险相关规定的医疗费用。

  3.医疗救助:帮助困难群众获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。

  其中,补充医疗保险又分为:1.城乡居民大病保险(以下简称“大病保险”)。2.职工大额医疗费用补助(含部分省份的职工大病保险);3.公务员医疗补助参照清单管理。企业事业单位补充医疗保险等暂不纳入清单管理。

  医疗救助制度:1.对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助。2.对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

  所以,中国的医疗保障,政府事实上将基本医疗、补充医疗和医疗救助都做了,而国外,一般政府做基本医疗和医疗救助(托底保障),团体补充医疗交给商保,形成重要补充,个人购买商业保险做更进一步的补充。

  如美国,就业人群参加企业团体医疗保险,政府对老人和低收入者或失业人士提供兜底保障,即maidcare 和maidcaid两个制度,通过这两个制度,实现社会兜底工程。德国实行法定医保制度,政府对企业和企业雇员征收医疗保险金,医疗保障覆盖雇员和雇员家庭,德国对社会保险设定最高收入线,高于此限或是公务员、自由职业者可选择私人医疗保险。国民也可以在参加法定社会医疗保险的基础上参加商业保险所提供的补偿保险险种。实现“双元并立、结构互容”的特点,整个医疗保障体制具有较高的稳定性和一定的灵活性。因为德国社会非常富裕,社会医疗保障报销比例高,相当于将中国的“基本医疗+大病+医疗救助”都由政府做了。我国的医保清单为什么构成复杂?原因是基本医保的报销不充分(目录范围内费用大约报销50-60%),百姓遇到大病时负担依然很重,同时,还没有完全脱贫或因大病陷入贫困的人口仍然存在,所以需要大病保险作为补充,需要医疗救助作为兜底工程:对救助对象参加居民医保的个人缴费部分给予资助;或,对救助对象经基本医疗保险、补充医疗保险支付后,个人及其家庭难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。

  所以,政府思虑深远,面面俱到,从基本到大病到救助,基本上解决了“因病致贫、因病返贫”问题,却也让政府背上了为所有参保人的医疗支付兜底的包袱,如果医保基金不足,势必由财政来买单。

  同时,政府将基本医保、大病补充以及医疗救助构建成清单体系,事实上编织好了一张多层次医疗保障网,理论上,这张网使得企业建立团体医疗补充和个人购买商保的积极性下降,理论上对商保构成“挤出”。

  二、商保补充同样需要政府的“洪荒之力”

  中国的健康险规模一直比较小,以14亿人口的大国,2018年商保规模仅仅区区5448亿元,人均保费仅仅390元,内中还包括政府主导、商保承办的大病约700亿元,商保发展不起来,内中有很多原因,其中,产品太贵是主要因素。

  由于商保缺乏核保时需要的医疗数据、同时对医疗机构缺乏话语权、以及参保人的逆选择导致产品定价偏贵,在商保机构、医疗机构、参保人三者的博弈中,医疗机构在商保不构成压力的情况下偏向于开大处方大检查以自肥,参保人则容易与医疗机构形成合谋,倾向于过度使用医疗资源,造成浪费和滥用,商保应对之策是提高定价,这是一个三者皆输的局面,商保的高定价使得保费规模难以提升,参保人的保障下降,而医疗机构和参保人合谋的行为又造成社会资源的浪费。如何打破这一僵局,提升商保的覆盖面,同时又让参保人享受到价廉物美的保险产品?结合中国的国情(即老百姓信任政府,以及喜欢团购以降低成本)在药品集采、耗材集采之后,强烈建议政府重点考虑“商保集采”。

  以深圳为例,在2015-2020这五年中,通过区区20元(后来逐步提升到29元、30元)的费用驱动商保重疾覆盖600多万人口,占深圳总人口的51%,据承办方披露,某参保人缴纳29元的保费,最终获得76万元的赔付。这样的保险价格和赔付水平,在个人投保购买商业险时,是无法想象的,正是一个城市中几百万健康群体的加入,降低了重病患者加入的成本,深圳真正做到了“倾一城之力,保少数重疾群体的安康”,是对社会安全网的深入织补。

  深圳重疾保险的政府集采,有三方面意义:一是成功构建基本医保、地补医保、重疾险的三层次医疗保障体系;二是通过政府采购方式实现商业保险公司承担政策性医保业务,引入市场资源和竞争机制大幅降低投保成本,30元左右的保费在人均国民收入较高、工资水平较高的深圳仅仅是一杯饮料或一盒香烟的成本,却能带来巨大的保障;三是主要采用个人自愿投保(自愿接受个人账户划扣)以及福彩等多渠道筹资方式,利用的都是个人收入中不被注意的“小钱”,真正实现“小投入、大保障”。

  三、几个建议:

  1、商保集采从个账活化开始

  目前个人账户结余约0.83万亿,人均2500多元,而且还在不断的增长之中,这部分钱因为沉睡,发挥的保障作用有限,以深圳为例,由于个人账户使用范围的约束及深圳参保人员年龄较为年轻,人均个人账户使用率不高,导致个人账户资金长期沉淀和过高积累,因此,个人账户的活化无论对于深圳市民还是政府的宏观统筹都显得重要。

  2、政府强力介入推动商保规模扩大

  深圳项目得到政府的强力支持,政府召开专门的新闻发布会进行推介,人社通过网站对重疾险进行详细介绍,人社官方微信号发送多篇企业投保推文。支持商保在电视广告、广播、地铁公交、报纸媒体进行宣传,因为有了政府背书,所以得到群众的信任和支持,最终投保人数达成600多万,大量健康人群的加入有效地降低了保险公司的风险,使得投保价格保持在低位,反过来又刺激了群众的投保愿望。

  同样的,浙江金华、珠海等政府推动个账活化,以一城之需进行商保集采,保费分为多个档次,整体价格略高于深圳,但保障也高于深圳。项目获得了成功,得到广大市民的热烈欢迎。

  3、政府搭建平台、推动商保和医院数据对接,以降低商保产品价格、提升参保人服务体验

  数据是商保核保和理赔的命脉,没有数据,商保的产品设计就成了无源之水、无本之木,经过多年的运作,商保已经拥有了一些数据,但距离全面的、大量的数据还相差太远,商保对数据数量和质量的追求“一直在路上”,深圳、金华、珠海、佛山个账活化进行得比较成功,与商保可能获得大量的医保数据进行精算不无关系。

  但商保的理赔难一直被参保人诟病,正是因为缺乏医院直接对接的数据,商保需要参保人提供相关病历和纸质账单,导致理赔烦,理赔难,参保人跑断腿,甚至因为患病费用金额少而放弃理赔。如果医院对商保放开数据,没有政府介入的情况下,多家商保都与医院HIS系统对接,又极易形成HIS系统不稳定,影响医院的正常运行,所以政府出面,搭建公共数据平台,所有医院都与公共平台对接,所有商保公司也与公共平台对接,实现数据按需传输,商保参保人理赔难、理赔烦难题就可以得到有效解决、参保人的服务体验就会大幅提升。

  (作者系医疗健康领域思考者 杨群)

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