市场分析
杨群:职工医保个账改革推演
2020年05月18日

  一、为什么职工医保个账需要改革?

  职工医保个账改革已经提上议事日程,不日制度即可出台,对于这个2019年底结余已经达8276亿,人均存量资金约2515元的不小一笔资金来说,如何合理开发利用成了大家关心的焦点。

  职工个账当初设计的初衷是:1)激励职工参加基本医保,确保从劳保医疗和公费医疗顺利向职工社会医疗保险过渡;2)控制参保人过度利用医保支付的道德风险;3)支付门诊和药店等小病支出;4)为参保人在老年和大病中累积部分医疗资金。

  但从实践来看,存在对大病、慢病和老年人支付能力弱、医疗费用增长约束性弱和积累性无效等缺陷,个人账户除了鼓励职工参保以及支付小病支出等目标实现较好之外,在控制道德风险和积累大病基金方面表现都不如意,原因是个人账户的三个理论假设——“参保人为医疗费用主体”、“参保人为理性人”和“参保人是同质的”都难以成立:1)全球主流的医保制度的设计原则是“按能力缴费,按需要获得”,人人皆有权平等地获取医疗服务的权利,也即“公平互助”,这和“参保人为费用责任主体”的理念是违背的;2)参保人为理性人的假设,要求参保人理解个人账户为私有财产,但调查显示,多数人不知医保个人账户可以累计并计息(72%)),也不知个人账户可以继承(73%),反而多数参保职工听说个人账户可以套现(52%)。若参保人将个人账户视为公共财产,那个人账户的约束性功能可能较弱。3)参保人中健康人群收入高,而低收入人群相对更不健康,造成高收入人群个人账户过度积累、低收入人群积累不足[ 光大证券行业周报:《职工医保个人账户暂不取消,继续重点推荐药店板块》,2019年6月23日]。

  所以职工个账没有达到当初的设计目标,反而造成大量资金的沉淀,一方面,群众的医疗保障是不足的,另一方面,大量资金沉淀而不用,舆论一直呼吁个账进行改革。

  二、个账改革路径推演

  2019年8月1日,国家医保局发布的《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第7215号建议的答复》给出了其对职工医保个账改革的一些原则:“总的考虑是,同步推进改革完善个人账户和开展普通门诊统筹两项工作,具体措施主要包括:改进个人账户计入办法,规范个人账户使用范围,增强门诊共济保障功能,健全对门诊医疗服务和费用的监管”。[]

  因此我们初步预测,个账改革将坚持两个原则:

  1)减少注入

  可能会取消雇主缴纳的20%-30%进入个账,降低注入会导致个账当年基金规模下降到原来的50%-70%;

  对在职职工个人账户,由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准可能会控制在个人参保缴费的1-2%左右;

  对退休人员个人账户,可能会由统筹基金定额划入,计入基准可能会与基本养老金挂钩,因为基本养老金是退休人员的主要收入。

  2)规范使用范围:

  个账基金可能会继续用于支付职工本人在定点医疗机构或定点零售药店购买药品、医用耗材以及医疗器械等发生的由个人负担的医疗费用;

  第二,可能会实现家庭共济:职工配偶、父母、子女也可能被允许使用职工的个账资金,使用范围除与职工本人相同,可能还会被允许用于缴纳家庭成员的城乡居民基本医疗保障的个人缴费部分。

  第三,直接提现、购买健身卡、保健品,进行锻炼和养生保健可能会不被允许,因为这不属于基本医疗保障的范畴。

  第四,个账活化——购买商业健康保险,建立多层次保障方案,属于可商洽的范围,各地可能需要因地制宜,设计保险方案,并且需要征得国家医保局的同意,并备案。

  三、个账改革的影响分析

  个人账户的逐步萎缩对药店销售带来影响,2018年职工医保参保人员医疗总费用1.21万亿,其中,医疗机构发生费用1.05万亿,个人账户在药店支出1645亿,零售药店药品销售额2869亿,零售渠道57%的药品销售收入来自医保,主要是个人账户资金。

  如果个账资金萎缩,理论上,药店的销售收入将受到影响,但同时,如果药店统筹放开,随着互联网医疗的发展,政策将推动处方外流至药店,则药店的销售收入会获得新的增长动能。

  同时,个账改革如果将个账活化途径排除在外,则将对目前已经在深圳、上海、金华、佛山等地地方政府推动的个账活化、以一城之力集中团购商业保险构成影响,也对从事个账活化推动的保险公司业务构成负面影响。

  (作者系医疗健康领域思考者 杨群)

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