市场分析
杨群:中国的DRG,渐进式制度变迁(2)
2019年10月28日

  三、DRG在实施中一般会遇到的问题以及各国应对之策

  1、“人球”问题

  DRG最大的争议在于“人球”问题,“人球”是指实施DRG按病种支付后,对一部分危重的,开支较大,很可能会出现超过该组别支付上限的病人,医院互相踢皮球问题。DRG亏损的个案,医院扣医生费用,导致医生不满,治疗轻症有结余,治疗重症反而亏损,导致医生缺乏动力治疗重症,导致踢皮球,也有一些重症医生因此积极性受到影响。

  针对“人球”的配套措施主要分为两点:

  一是增加对超过支付上限的案例的审核,对于实际医疗点数超过DRGs的上限临界点的个案,属于复杂情况的给与审核,这一点对于实施DRG之后部分因实际情况没有办法在上限之下的个案来说更为灵活,有助于解决一些复杂案例的支付问题,个案审核在DRG发展过程中对给付的修正是必不可少的。

  二是对于特殊项目和疾病,或者直接不采用DRG支付,或者给与申报(如特材)。每个国家或地区实施DRG的疾病种、治疗方式和费用都有本地特性,DRG实施是一个不断修正的过程,不断获取数据才能修正出哪些项目确实不适合DRG支付,哪些情况需要特殊处理。

  同时,对于“人球”问题,是否应该直接对医院实施更多的管控?比如设置转院率、过早出院情况的监控,设置相关指标,如果一家医院出现过多的转院,过早出院,而评估并不是因为医疗实际情况引起,将对医院实施扣分或降级,同时,是否实施病人申诉机制,如果一家医院被病人投诉“人球”过多,监管是否介入调查?台湾健保署已经表示,各特约医院若有拒收保险对象、虚报费用而损及民众权益者,依健保特约管理办法办理。

  2、过度削减成本导致服务质量下降

  控制成本要在保证医疗质量的情况下进行,如何在削减不必要支出的同时保证质量一直也是实施DRG的一个争论点。

  DRG带来的优点是在疾病组中,控制不必要的检查和治疗项目,但也会出现一些情况即医院为了保证费用在规定中,削减治疗项目或缩短住院天数导致治疗效果下降。在美国,DRG实施后产生的重要问题就是住院市场被明显压缩了,但一些危重个案因为住院天数太短,导致后续重复入院,且部分个案因为病情危重导致频繁使用急诊室,而急诊室服务在美国价格远超出门诊,这些精简反而导致了更高的费用。

  因此,美国价值医疗为了改变这一点,将出院后再急诊比率、出院后重复入院比率等纳入考核范围,这类指标对于衡量医院的治疗效率有直接意义,是配合DRG不可缺少的手段。

  台湾在4.0版DRG实施修正中也明确表示,将设置监控指标,例如:出院后再急诊比率、出院后重复入院比率等,来观察病人是否被迫提早出院,违规情节严重者可以停约,并将处分结果提供卫生福利部医事司做为医院评鉴的参考。

  3、小病大治

  Upcoding问题,将小病归类到更高的组别中,获得更高的赔付,实则为浪费医疗资源和开支;Upcoding的问题在各国DRG执行中都存在,解决的办法一个是总额控制,一个是加强审查,需要整体数据的完整以及审查力度跟上;德国疾病基金会派遣团队去医院随机抽查,一旦出现Upcoding,疾病基金会要求医院退回多收的资金并对医院进行罚款,2009年,也就是G-DRG过渡期的最后一年,德国12%的医院病案被审查,平均每个个案退回850欧元。同时,由于Upcoding是最常见的问题,为了减缓这一问题,德国对DRG费率每年进行更新,导致成本每年都在改变,医院虽然可能会预测第二年的不同组别的点数,但具体价格无法明确,降低对医保和病人的损害。

  4、增加自费项目

  增加自费特材,医院引导病人使用自费材料,获得更多利润,尤其对于开支大,可能造成医院亏损的病人,引导使用自费材料可以避免不亏;

  台湾实施DRG后出台了多项管控自费特材的措施,将一部分确实属于高值且使用量不确定的耗材移出DRG,同时也更严格管控改用自费材料的情况,但是这类项目审核需要按个案来逐一审核,较为耗费人力,因此管理自费特材的使用必要性上是一项较大的投入。

  5、住院时间过短和反复住院(不当住院)

  为了保证不亏本让病人尽快出院,病还没好,可能导致重复入院和急诊率增加,反而加大开支;

  从美国的情况来看,如果执行DRG之后不配套再入院率、急诊率的赏罚,则会导致病人频繁出院入院,最终反而推高医疗开支,在奥巴马医疗改革之前,美国的再入院率超过20%。台湾在实施DRG一年后就开始严密监控再入院率、急诊率这些数据,通过定期披露各项质量指标(如平均住院天数、再急诊率、再住院率等),加大对医院的监管力度。台湾健保署并且表示会增加以下方面的监察和管理:

  (1)定期监测各项质量指标(如平均住院天数、再急诊率、再住院率等),建立实时回馈系统,以供民众查询

  (2)实时并加强办理民众申诉案件的处理

  (3)监控病患转院案件:加强『转院』及『一般自动出院』案件的审查

  6、费用从住院向门诊转移

  由于DRG主要针对住院,会对门诊检查造成显着影响,从台湾来看,主要是往住院前和住院后转移费用,尤其是检查住院前后转移,医生会让病人在住院之前通过门诊完成所有的检查项目后,再行住院,或者在出院后,通过门诊完成本应在住院中完成的出院前各项检查;DRG可能会带动门诊检查的上升,而且大医院的门诊检查增速会明显加快。

  从上面这些措施来看,执行DRG后,需要完善配套各方面监管的政策、数据管理、个案审核管理才能避免DRG的种种弊端,对监管方的精细化和人力、信息技术投入要求较高,且是持续完善、修正的过程。

  四、需照护制度的配合

  从各国实施DRG的效果来看,普遍降低了住院的时长,台湾2010年所有医院的平均住院天数为4.19天,比2009年下降了4.6%;德国从2002-2017年,平均住院时长从9.2天下降到7.3天;

  在多国执行DRG的过程中,都出现了住院天数变少这一变化,由此也刺激了康复照护服务的发展。

  DRG推行后会带来住院天数减少,部分住院服务改由门诊进行,同时也会带来对康复照护需求增加,在急性期治疗之后,病人还需要通过住院、日间护理或居家形式获得服务。台湾健保推动康复照护服务也是配合DRG实施一起进行的。但发展急性期后照护服务的必要条件是必须有支付方,台湾配合长护险来推动整体照护进行。

  所以,从实施DRG比较成功的德国和台湾来看,长护制度可能是配合DRG不可缺少的制度。

  从DRG在各国渐进式实施案例,以及实施中一般会遇到的问题以及应对之策来看,DRG实施的基础技术条件要求很高,实施后要求监管部门对DRG实施的监督和评价也很高,所有这些,既需要医疗服务方的适应和配合,也需要支付方监管能力的提升,这些都不可能一撮而就,所以,实施DRG是一个渐进式制度变迁的过程。

  作者系医疗健康领域思考者 杨群

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