市场分析
杨群:中国的DRG,渐进式制度变迁(1)
2019年10月28日

  一、DRG在各国实施都是一个渐进的过程

  德国的G-DRG从2003年开始正式实施到2010年推广到所有医院,经历了整整7年。从2000年开始,德国就已经通过了《法定医疗保险改革法》为DRG的实施提供了法律基础,2003-2004年是G-DRG的过渡阶段,所有保险支付都处于预算中性阶段,医院虽然开始以DRG进行打包支付,但医保仍然按照原有的预算总额支付给医院。2005-2010年是融合阶段,医保支付给医院的费用按照DRG计价,为了保证DRG顺利实施,对医院的医保预算损失每年控制在1%-3%(与上一年相比)。我国的DRG试点工作分为“顶层设计、模拟运行、实际付费”,用三年有序推进,与此有异曲同工之处。

  中国台湾从2010年开始实施DRG的第一阶段,实行164项分组,占住院件数的16%,费用的15%;2014年7月进入第二阶段,实施401项,占件数24%,费用19%。2016年,健保署表示要从3月1日起扩大实施共1716项DRG,件数占78%,费用占58%,但出于谨慎,直到2018年才开始启动第三到第五阶段:第三阶段DRG:2018年7月1日实施,共443项;第四阶段DRG:2018年9月1日实施,共259项(含第三阶段的20项);第五阶段DRG:2018年11月1日实施,共387项;目前,台湾的DRG还在推进实施中,已经进行了8个年头,制度体系基本建立,效果明显,但存在的问题也不少。

  日本在20世纪90年代就已经开始讨论采取DRG付费模式,但由于DRG并不完全适应日本的国情,日本政府在2003年开始推出了DPC/PDPS(一种不完全支付的方式,与DRG最大的不同是其不是按照每一个个案来支付,而是按照个案的住院日来支付),DPC/PDPS先是在1998年对183组(疾病分类)开始试点,到2001年4月,扩大到532组,参与对象扩大到70家医院,2003年4月,扩大到82家医院;到2012年,增加到2927组,一共覆盖了1505家医院,占医院总床位数超过了50%;截止2018年,DPC有4296组,加入医院数量是1730家,共49万张床位,占所有床位数的54.4%。日本的DPC模式并不是完全的DRG,其改革烈度非常温和,效果没有完全实施DRG的国家来得明显,未来的发展可能会类似日本处方流出医院一样,将面临一个较为长期的缓慢改革,需要20-30年这样一个长时段来评估其整体支付改革效果。

  从上面三个国家实施DRG的改革进程来看,这是一个典型的服务方和支付方的动态博弈过程,由于服务方独特的特点,即信息不对称以及医疗上的强势话语权,导致强大的反制能力,支付方的支付改革必须是渐进式的,在保护参保人/患者利益的前提下,通过不断的制度建设、监督改进,达到确保医疗质量前提下、控制医疗费用的效果。

  二、DRG实施后的优点

  DRG制度的优点,我在专栏文章《DRGS,正逢其时》中从制度的层面进行过详细的分析,从经验层面来看,德国、台湾实施DRG之后,取得了明显的效果:

   减少住院天数,降低住院使用,节省医疗开支

   医院为了保证不亏本,会减少非必要的检查、治疗项目和药品,有助于提高效率,节省费用,也减轻病人不必要的治疗和精力消耗

   可以在门诊手术解决的不住院,降低病人院内感染机会,降低治疗的费用,也为病人节省精力

   刺激院内护理和急性期后服务发展

  在多国执行DRG的过程中,都出现了住院天数变少这一变化,由此也刺激了康复照护服务的发展。2014年,台湾健保开始推动“急性后期整合照护计划”,整合照护分为3个方面:住院照护模式(包括急性治疗中以住院进行整合照护;出院后经医学中心转诊到提供急性期后照护的小区医院);医院提供的日间门诊照护模式;以及居家照护模式。

  作者系医疗健康领域思考者 杨群

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