市场分析
杨群:DRGS,正逢其时
2019年10月08日

  一、DRGs付费制度咋回事?

  1、DRGS概念

  所谓DRGs,就是医保机构将所有住院病例按疾病诊断的情况分类,形成疾病诊断相关分组(Diagnosis-Related Groups, DRGs),然后就每一诊断组根据事先商定好的单一支付标准(俗称“一口价”),向提供住院服务的医疗机构支付费用。

  DRGs于上世纪七、八十年代诞生于美国,随后推广至欧洲、亚洲多国,目前,全世界有40多个国家实施DRGs,包括英国(2004)、法国(2005年)、德国(2004年)、澳大利亚(2012年)等,DRGS在现代医改中地位卓然,是世界各国医改是否成功的标杆性指标。

  2、DRGS在我国备受重视的原因

  (1)各地医保基金形势告急

  DRGS目前在中国广受重视,原因是:“形势比人强”, 伴随着人口老龄化加速,慢性疾病谱爆发,医保基金的有限性与老百姓(603883)对医疗需求的无限性以及医院对收入驱动的无限性构成了矛盾,医疗医药开支逐年飞涨,各地医保基金纷纷告急,各地政府已到了不得不动的地步。

  (2)DRGS能从根源上改变医疗供给方的激励机制

  此前,为控制医药开支,国家发改委与卫生部推行了十余年的药品集中采购制度,期望从药品价格管制角度应对,反而导致药价一路飞涨。我国医疗控费的关键不在于药品价格管制,而是医疗供给方的激励机制,医保按项目实行后付费,必然导致医院和病人利益一致,双方都希望使用尽可能好的医疗服务,而罔顾医保基金的支付能力,而且,后付费机制激励大检查、大处方,使得医疗资源浪费十分严重。医改专家、浙江大学公共管理学院教授顾昕曾多次呼吁医改要跳出药改的藩篱,从医保支付制度改革入手重构供方的激励机制,而DRGS支付制度类似于大禹治水,改堵为疏,让医生唯有控制非人力成本、采用性价比高的药品才能实现收入最大化;药企唯有生产、销售性价比高的药品才能赚钱;政府官员由此才能免去贪腐的诱惑;百姓由此才能享受到有价值的医疗服务,实现四方共赢。

  (3)DRGS是医改的牛鼻子工程

  DRGS与分级诊疗、全民医保、现代医院管理、药品流通和综合监管都密切相关,很难有一项制度能够与这么多医改的改革工程同时都挂上勾。

  DRGS制度下,基层医院看轻症和小病有优势,而大病和重症,大医院会更有优势,如果小病和轻症患者也去大医院,在DRGS的后付费机制下,大医院成本高,有可能会亏本,利益机制自然会诱导小病和轻症患者去基层就诊,大医院集中精力研究和诊治大病和重症。分级诊疗机制自然形成。

  全民医保目前的核心任务是提高保障幅度,即提升报销比率,在DRGS制度下,医疗开支能得到合理的节约,节约的费用将用来提升保障的幅度。

  现代医院管理改革最重要的内涵是建立独立自主的用人制度、科学的激励机制,而这些,是DRGS制度实施的前提,国家推动DRGS,倒逼医院进行现代医院管理制度的改革,否则无法很好地履行DRGS。

  药品流通和综合监管改革的目标之一是控制药价,DRGS实施后,由于实行“一口价”,药品和耗材都将被医院计入成本,要提高医生的收入,唯有将成本降下来,将倒逼药品制造商生产性价比高的药品,药品流通的环节也会被迫减少,因为医院再也没有动力私下联合药厂、流通商将药价推上去。

  (4)DRGS已经是医改的国策

  中国的DRGS自十几年前北京发端以来,既经历了喧嚣,也经历了沉寂,既经历了广泛的讨论,也经历了各地星星点点的试点,并且罕见地,同时得到国家医保局和卫健委两大部委的赞同,其间过程,曲折难表。

  2017年中,国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,即55号文,首次强调了医保支付改革在医改中的重要杠杆作用。而DRGs成了医保支付改革中唯一具体的路径:《指导意见》提出国家将选择部分地区开展DRGs付费试点。

  2018年底,新成立不久的国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》,即27号文——DRGs付费试点自此由国家医保局主导。可以预计的是国家医保局推行DRGs支付改革,肯定会更加侧重控费。确保医保基金“安全与风险可控”是“硬道理”,这是最大的民生,是涉及到社会和谐稳定的大事情。

  二、 第三方机构协助各地医保推动DRGS需要注意的问题

  目前国家医保局对推广DRGS的工作做了严密的部署,相关文件已经下发,各种培训紧锣密鼓,但各地医保局编制有限、人才不够,而DRGS要落地成功,需要多种人才,其中包括DRGS分组器专家、精算师、统计学家以及系统开发人才,还要包括医院管理人员、医生,医保局要网罗全部人才,不仅没有编制获批的可能,而且也没必要,借助社会的力量同样可以完成DRGS落地的纷繁复杂的工作。

  总体而言,市场上第三方咨询机构在给当地政府提供“咨询方案+系统开发”时,须注意以下问题:

  1、分组器必须本地化

  DRGS成功的关键是必须有适合当地特点的分组器,由于各地经济发展程度、疾病谱系、医疗水平、药品耗材结构的不同,决定了DRGS的分组设置不能脱离各地的实际情况。从国际经验来看,各国都是在借鉴其他国家经验的基础上,开发了符合本国特点的分组器,我国幅员辽阔,地区差异大,不同地区医疗服务方式并不一样,例如,上海治疗骨折的路径是西式的,会通过手术的方式用钢板固定;但在西部偏远地区,外科医生会用木棍绑在伤腿上的方式进行。两种治疗手段的花费相差甚远,患者恢复时间也不一,感受更是迥异。为此,疾病诊断分组必须充分考虑各地的差异性。

  在国家层面,有必要建立标准版的分组器,以作为各地制定分组器的参考,各地要因地制宜建立本地版以及医疗数据库,根据医学技术的发展、数据库的更新适时调整分组器。

  2、 医保、医院、医生必须联动合作、协同博弈

  作为咨询第三方,有一项重要的职能就是推动医保、卫健(医院、医生)走向协同。前期在各地的试点中,一些地区的医保在分组器和费用“一口价”的制定中,没有充分吸取医院和医生的意见,或者在实施过程中,对医院和医生隐匿分组器和费用标准,导致双方进入“对立博弈”,形成一种“监管与被监管”、“控制和反控制”的对立关系。其实,DRGS要实施成功,必须让医院和医生加入游戏规则的制定,一方面可以使得分组器和费用的制定更符合实际情况,另一方面也减少推动实施过程中的阻力。有人认为,DRGS主要功能是控费,而医院和医生是控费的对立面,因此,如果让医生加入游戏规则制定,必然导致“一口价”虚高,这种想法要不得,其实,在医保支付的大盘子下,医院之间是竞争的关系,一个医院过高的诊疗费用会降低其他医院分配的份额。医院们只有竞争谁的诊疗方案最合理,效率最高、费用最少,才能胜出。实际游戏规则制定过程中,如果一家医院抛出过高的“一口价”方案,其他医院的专家都会反对,并论证提出更充分合理的临床路径和费用方案。

  3、 医院必须有药品、耗材采购权、定价权

  DRGs的关键机制,在于鼓励医疗机构自主调整诊疗结构,压低非人力成本,提高人力报酬。然而,占每家医院非人力成本大头的药品和耗材,持续多年均由政府集中招标采购、统一定价,这是医院自主定价的最大障碍。在非人力成本无法自定的情况下,按病种付费的“一口价”,反倒进一步限制了医院的自主性,降低了合理利润空间。所以,DRGS要改革成功,必须在药品、耗材采购和定价机制上建立更加科学合理的机制,一方面要考虑到这些物品涉及“人命关天”的特殊性,国家要建立公开的招标采购平台,并进行严格的质量监管、市场秩序的维护;另一方面,也要结合现代医院改革,给予医院成为独立法人主体所需要的采购权、自主定价权,推动现代医院制度的建立。

  4、 医院必须有用人自主权、绩效考核权

  DRGS制度在医院内部必然形成优胜劣汰,同样的“一口价”,不同医生会形成不同的医疗成本、不同的患者满意度,医院如果没有用人自主权、绩效考核权,则DRGS无法推行下去,从医保、卫健都能在DRGS推广上达成一致来看,DRGS本身就是助推医院绩效管理制度的利器,能帮助行政体制下的医院真正建立现代医院管理制度。

  作者系医疗健康领域思考者 杨群

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